В какой последовательности развиваются проявления сколиоза.
Патогенез.
(по А. И. Казьмину)
Начало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвоночных дисков. (эпифизеолиз — (новолат. epiphysis; эпифиз + др.-греч. — распад, разрушение) — разрушение росткового эпифизарного хряща. Важной особенностью этого повреждения является остановка роста тела позвонка в высоту, приводящее к асимметрии формы позвонка во взрослом возрасте)
Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и наклон его в другую сторону становится невозможным. Вертикальное ровное положение больного при этом так же невозможно.
Устойчивость и стабильность дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра межпозвоночного диска. Это происходит лишь на вершине первичного искривления. Пока пульпозное ядро не имеет признаков дегенерации (потери воды) - сохраняется асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра асимметрия начинает исчезать и с нарушением роста появляется клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает в зоне наиболее выраженного бокового искривления, именно на вершине дуги, которая подвергается максимальным ассиметричным нагрузкам. В зоне «замыкательной пластинки» (площадки тела позвонка, за счёт которой позвонок растёт в высоту) под избыточным давлением на одну сторону, возникает замедление и торможение синтеза новых костных клеток и костных балок. Это является вторичным процессом и подтверждено выявляемым эпифизеолизом межпозвонковых дисков. Установить причину этих изменений пока не удалось из-за невозможности провести множества детальных исследований у пациентов предрасположенных к сколиозу, но ещё в доклинический период. Большинство же пациентов попадают к врачу уже с сформированной деформацией..
Смещение ядра диска и появление бокового искривления приводит к разной нагрузке на мышцы правой и левой половины туловища. По этому, при С- образном сколиозе на выпуклой стороне мышцы напряжены и выполняют большую рабочую нагрузку, а мышцы противоположной – вогнутой стороны избавлены от нормальной физической активности. Им не нужно развивать большую силу. Ведь их основная задача – наклонять туловище в свою сторону. А появившаяся деформация значительно облегчает задачу. При S- образном сколиозе на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, а в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны.
С развитием сколиотической болезни и одновременным ростом позвоночных структур, возникают все физические условия для разворота позвонков вокруг своей вертикальной оси (торсия). Мышечная система работает не симметрично и в усиленном режиме, пытаясь удержать деформацию. Но чем больше развивается мышечная сила, тем больше становится давление вдоль вертикальной оси позвоночника. А связочный аппарат (о чем говорилось выше) - ещё эластичный и не справляется с функцией обеспечения стабильного положения позвонков. В результате, похожие на трапецию тела позвонков, как неустойчивая пирамидка, под действием вертикальной нагрузки и ассиметрии мышечной работы – скручиваются вокруг своей оси. Начинается процесс ротации (торсии), который быстро приводит пациента к следующей фазе сколиозного процесса - формированию реберного горба, что значительно ухудшает прогноз лечения.
Что происходит внутри тела?
Искривление позвоночника при 2-3 степени сколиоза не может не сказаться на положении и функции органов и систем, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В большей степени это касается деформации грудной клетки.
Пространственному перемещению и искривлению подвергаются органы средостения: сердце, трахея, аорта, пищевод. Трахея искривляется в выпуклую сторону, что затрудняет при необходимости её интубацию во время наркоза. Происходят изменения в легких. Гиппократ писал…: «Те люди, которые заболевают горбом от бронхита и астмы до зрелого возраста умирают». На выпуклой стороне искривления - легкое сжато, плотное, прозрачность его не одинакова, структура легкого просматривается с трудом. На вогнутой стороне прозрачность легочных полей выше. Но в любом случае экскурсия (вдох и выдох) легких не в полном объёме, чем и объясняется склонность к бронхитам и бронхиальной астме. С возрастом она увеличивается (компенсаторная гипертрофия). К 40 годам почти у всех больных на выпуклой стороне искривления развивается пневмосклероз из-за неподвижности. Можно сказать, что сколиозники в большей степени дышат одним лёгким. Узлы лимфатической системы при этом у них не выражены, следовательно, пневмонии у них не так часты, как можно себе представить. У 31% выявляются воздушные полостим(расширения) – ателектазы и эмфизематозность легких на вогнутой стороне сколиотической деформации. Всё это начинается относительно в раннем возрасте. В итоге, с возрастом, жизненный объем легких может снижается до 53-65%. Декомпенсация дыхательной недостаточности наступает к 40 годам. При этом значительно страдают сосуды, а значит и кровообращение в легких на выпуклой стороне. Возможны состояния отека легочной ткани, что потребует неотложных реанимационных мероприятий.
Сердце и крупные сосуды.
В норме на рентгеновском снимке 2/3 тени сердца располагается слева и только 1/3 – справа. Как правило, смещение этих органов осуществляется в выпуклую сторону, что ещё больше поджимает легкое. У 31% больных сердце занимает вертикальное положение, горизонтальное – 18%. Срединное положение – у 51% больных. Сердце как бы приспосабливается к изменению физических условий и, в большинстве случаев клинических проявлений нет. При этом 59,4% больных сколиозом умирают от сердечно-сосудистой недостаточности. Она развивается чаще у больных, которые не лечили свое основное заболевание. Грубая деформация грудной клетки уменьшает дыхательную поверхность легких и нарушает обмен газов. Насыщение крови кислородом уменьшается. Недостаток кислорода компенсируется повышением выбрасываемого сердцем объема крови и эритроцитов. Эти явления компенсации приводят к постепенному повышению артериального давления в легких, вызывают перегрузку и недостаточность правого желудочка сердца. Нарушение легочной вентиляции постепенно приводит к изменениям в мышце сердца (миокарде) и к гипоксии тканей всего организма. Увеличение и растяжение объёмом крови правого желудочка с возрастом приводит к увеличению левых камер сердца. Наступает декомпенсация сердечной деятельности. Развивается так называемое «легочное сердце».
Вывод. Сердечно-сосудистая недостаточность при сколиозе не зависит от механических причин и положения органов средостения. А дыхательная недостаточность, как результат, возникает из-за тугоподвижности и не податливости (ригидности) грудной клетки и постепенного повышения давления в «малом» круге кровообращения. Форма легочно-артериальной гипертонии приводит к перегрузке правого сердца и клиническим проявлениям хронического «легочного» сердца.
Пищевод смещается и деформируется вместе с другими огранами средостения. Пища проходит по нему значительно медленнее, чем у здоровых людей: жидкая - 15-30 сек., твердая – 60-120сек. Мышечный тонус пищевода повышается, а двигательная активность (перистальтика) снижается. Это нередко приводит к обратному забросу содержимого желудка в пищевод у каждого 5-го пациента (желудочно-пищеводная регургитация)
Желудок смещается и приобретает вид изогнутого крючка . Малая кривизна укорачивается, а большая – увеличивается. Место расположение желудка зависит от уровня и степени искривления позвоночника. При искривлениях в нижнегрудном отделе, за счет смещения диафрагмы желудок может находиться на уровне VIII-IX грудных позвонков, а при низом стоянии диафрагмы (при поясничных искривлениях) – может находиться даже в малом тазу, на уровне крыла подвздошной кости. Положение чаще косое. Если деформация позвоночника в средне грудном отделе, выпуклостью влево – то положение желудка сохраняется нормальным.
У трети больных тонус и перистальтика желудка снижена, нарушается моторно-эвакуационная функция. Пища задерживается дольше обычного. Рентгенологически выявляется утолщение слизистой желудка, но симптомами и жалобами «такой гастрит» никак себя не проявляет.
С возрастом и при прогрессировании сколиоза изменения со стороны органов пищеварения нарастают, но обычно не являются клинически значимыми.
Почки и мочевыводящие пути.
При грубых деформациях в поясничном отделе происходит изменение формы и положения почек . Они могут поворачиваться вокруг своей оси. Мочеточники дугообразно искривляются, а иногда может выявляться их перегиб. Мочевой пузырь по форме и положению не изменяется.
Клинические проявления сколиоза.
Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста пациента. Причины болезни, степень развития и особенности течения, локализация первичной дуги искривления во многом определяют возможные жалобы. Наиболее часто «первые» для родителей и уже хорошо заметные для врача проявления сколиоза обнаруживаются у детей в периоды быстрого роста: первый в 6-7 лет и второй в 10-14 лет. Из этого следует, что указанный возраст самый опасный для возникновения искривления позвоночника и требует особой внимательности у родителей. Болезнь была незаметной и раньше, но клинические проявления были не столь четкими и заметными.
Многие врачи считают, что сколиоз прекращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста темп развития и прогрессирования сколиоза замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться, хотя и не такими прогрессивными темпами. Это происходит за счет «естественных» дегенеративных процессов в позвоночнике, таких как остеохондроз. У детей, у которых степень развития сколиоза была больше до окончания роста тела в длину - вероятнее более значительное прогрессирование искривления в последующем.
Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:
1. Характеризующих искривление позвоночника
2. Характеризующие вторичные изменения функции органов и систем.
Клинические проявления сколиоза зависят от уровня, где позвоночник искривлен. Меньше всего косметический дефект проявляется при 1-2 ст. сколиоза и локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.
Доверяйте здоровье профессионалам!
Сайт наполняется информацией постоянно.
г.Киев
